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醫(yī)院動(dòng)態(tài)
職工普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)相關(guān)細(xì)則
發(fā)布時(shí)間：2022-08-01 瀏覽量：
全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，加快醫(yī)療保障重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，將門(mén)診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
增強(qiáng)門(mén)診共濟(jì)保障功能.職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入本人個(gè)人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強(qiáng)門(mén)診共濟(jì)保障功能，提高參保人員門(mén)診待遇。
（一）支付比例
起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付，在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支付比例50%，在二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支付比例55%，退休人員的支付比例高于在職職工10個(gè)百分點(diǎn)。參保人員辦理家庭醫(yī)生簽約后，在簽約的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，支付比例在以上基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。
（二）支付限額
一個(gè)參保年度內(nèi)，在職職工普通門(mén)診統(tǒng)籌年度最高支付限額1500元，退休人員年度最高支付限額2000元，普通門(mén)診統(tǒng)籌支付限額不計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
（三）起付標(biāo)準(zhǔn)
起付標(biāo)準(zhǔn)按次設(shè)定，每次50元，基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
（四）適用條件
適用于我市職工醫(yī)保全體參保人員（鐵路醫(yī)保暫不參與）。
（五）參保人員因下列情形發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付：
(一)不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用；
(二)參保人員在非門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；
(三)長(zhǎng)期異地居住人員在備案居住地非門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；
(四)未遵守就醫(yī)實(shí)名制要求發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
(五)未遵守因病施治原則，不符合診療要求的醫(yī)療費(fèi)用；
(六)虛開(kāi)、多開(kāi)、弄虛作假的醫(yī)療費(fèi)用；
(七)偽造、變?cè)扉T(mén)診處方或門(mén)診檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單涉及的醫(yī)療費(fèi)用；
(八)利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)非法獲取利益或協(xié)助他人非法獲益的；
(九)其他違反醫(yī)療保障規(guī)定的費(fèi)用。
（六）嚴(yán)格個(gè)人賬戶使用管理，個(gè)人賬戶使用范圍包括：
(一)主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用.
(二)可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用.
(三)個(gè)人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)或本人參加職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi).
(四)個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出.
大市醫(yī)保、三區(qū)職工醫(yī)保慢性病申報(bào)、報(bào)銷(xiāo)細(xì)則
（一）申報(bào)時(shí)間：
大市、三區(qū)職工慢性病申報(bào)時(shí)間：每年10月份左右下達(dá)申報(bào)通知，具體根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)張貼通知為準(zhǔn)。
（二）申報(bào)地點(diǎn)：
大市醫(yī)保申請(qǐng)交由所在單位統(tǒng)一上報(bào)、單位不存在的交由南站行政服務(wù)大廳（火車(chē)南站），三區(qū)職工慢性病申報(bào)交由各地醫(yī)保局。
（三）申報(bào)手續(xù)：
依據(jù)每年下發(fā)通知要求統(tǒng)一要求。
職工住院、出院報(bào)銷(xiāo)相關(guān)細(xì)則
加強(qiáng)與住院費(fèi)用支付政策銜接.結(jié)合門(mén)診統(tǒng)籌年度最高支付限額，適當(dāng)調(diào)整職工醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)，具體調(diào)整如下:
一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付標(biāo)準(zhǔn)由200元調(diào)整為300元；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)由400元調(diào)整為600元（商丘市第三人民醫(yī)院住院職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)依據(jù)此項(xiàng)）；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)由600元調(diào)整為900元；外轉(zhuǎn)診起付標(biāo)準(zhǔn)由700元調(diào)整為1200元。
增強(qiáng)門(mén)診共濟(jì)保障功能.職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入本人個(gè)人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強(qiáng)門(mén)診共濟(jì)保障功能，提高參保人員門(mén)診待遇。
（一）支付比例
起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付，在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支付比例50%，在二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的支付比例55%，退休人員的支付比例高于在職職工10個(gè)百分點(diǎn)。參保人員辦理家庭醫(yī)生簽約后，在簽約的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，支付比例在以上基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。
（二）支付限額
一個(gè)參保年度內(nèi)，在職職工普通門(mén)診統(tǒng)籌年度最高支付限額1500元，退休人員年度最高支付限額2000元，普通門(mén)診統(tǒng)籌支付限額不計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
（三）起付標(biāo)準(zhǔn)
起付標(biāo)準(zhǔn)按次設(shè)定，每次50元，基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
（四）適用條件
適用于我市職工醫(yī)保全體參保人員（鐵路醫(yī)保暫不參與）。
（五）參保人員因下列情形發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付：
(一)不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用；
(二)參保人員在非門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；
(三)長(zhǎng)期異地居住人員在備案居住地非門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；
(四)未遵守就醫(yī)實(shí)名制要求發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
(五)未遵守因病施治原則，不符合診療要求的醫(yī)療費(fèi)用；
(六)虛開(kāi)、多開(kāi)、弄虛作假的醫(yī)療費(fèi)用；
(七)偽造、變?cè)扉T(mén)診處方或門(mén)診檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單涉及的醫(yī)療費(fèi)用；
(八)利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)非法獲取利益或協(xié)助他人非法獲益的；
(九)其他違反醫(yī)療保障規(guī)定的費(fèi)用。
（六）嚴(yán)格個(gè)人賬戶使用管理，個(gè)人賬戶使用范圍包括：
(一)主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用.
(二)可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用.
(三)個(gè)人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)或本人參加職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi).
(四)個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出.
大市醫(yī)保、三區(qū)職工醫(yī)保慢性病申報(bào)、報(bào)銷(xiāo)細(xì)則
（一）申報(bào)時(shí)間：
大市、三區(qū)職工慢性病申報(bào)時(shí)間：每年10月份左右下達(dá)申報(bào)通知，具體根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)張貼通知為準(zhǔn)。
（二）申報(bào)地點(diǎn)：
大市醫(yī)保申請(qǐng)交由所在單位統(tǒng)一上報(bào)、單位不存在的交由南站行政服務(wù)大廳（火車(chē)南站），三區(qū)職工慢性病申報(bào)交由各地醫(yī)保局。
（三）申報(bào)手續(xù)：
依據(jù)每年下發(fā)通知要求統(tǒng)一要求。
- 新申報(bào)慢性病定點(diǎn)在商丘市第三人民醫(yī)院的患者查詢(xún)、領(lǐng)取慢性病卡流程：
職工住院、出院報(bào)銷(xiāo)相關(guān)細(xì)則
加強(qiáng)與住院費(fèi)用支付政策銜接.結(jié)合門(mén)診統(tǒng)籌年度最高支付限額，適當(dāng)調(diào)整職工醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)，具體調(diào)整如下:
一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付標(biāo)準(zhǔn)由200元調(diào)整為300元；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)由400元調(diào)整為600元（商丘市第三人民醫(yī)院住院職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)依據(jù)此項(xiàng)）；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)由600元調(diào)整為900元；外轉(zhuǎn)診起付標(biāo)準(zhǔn)由700元調(diào)整為1200元。
